V článku sa podrobne venujeme pravidlám kategorizácie liekov a mechanizmom úhrad vo Všeobecnej zdravotnej poisťovni (VšZP), s príkladom lieku Milgamma a súvisiacimi administratívnymi a právnymi aspektmi. Z textu vyplýva, že úhrada liekov z verejného zdravotného poistenia je upravená zákonom a vykonávacími predpismi, ktoré určujú, ktoré lieky sú plne alebo čiastočne hradené a za akých podmienok.
Právny rámec kategorizácie a úhrady liekov
Zákon 363/2011 Z. z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov ustanovuje rozsah a podmienky úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia. Tento zákon tiež upravuje konania, v ktorých Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky rozhoduje vo veciach rozsahu a podmienok úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia.
Rozsah úhrady liekov, dietetických potravín a zdravotníckych pomôcok na základe verejného zdravotného poistenia sa stanovuje v zmysle § 3 zákona 363/2011 Z. z. Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne alebo čiastočne uhrádzajú lieky, dietetické potraviny, zdravotnícke pomôcky poskytované v rámci ambulantnej zdravotnej starostlivosti alebo lekárenskej starostlivosti zaradené v zozname kategorizovaných liekov, kategorizovaných dietetických potravín a kategorizovaných zdravotníckych pomôcok.
Aktuálne zoznamy a ich dostupnosť
Aktuálne platné zoznamy sú dostupné na stránke Ministerstva zdravotníctva SR: lieky, dietetické potraviny, zdravotnícke pomôcky, zdravotnícke pomôcky na mieru. Lieky, dietetické potraviny, zdravotnícke pomôcky a špeciálny zdravotnícky materiál, ktoré nie sú zaradené v kategorizovaných zoznamoch, majú Ministerstvom zdravotníctva SR úradne určenú cenu.
Generická preskripcia a rola ŠÚKL
Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky uverejňuje zoznam liečiv a k nim priradených liekov, ktoré podliehajú generickej preskripcii na základe prílohy č. 1 k zákonu č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Štátny ústav pre kontrolu liečiv (ŠÚKL) zabezpečuje registráciu liekov a v prípade, ak má lekárnik pochybnosť o registrácii lieku, zdravotníckej pomôcky, vyhľadá si základné informácie na stránke ŠÚKL, zriadeného ministerstvom zdravotníctva.
Prečítajte si tiež: Milgamma N: Dávkovanie a použitie
Kategorizácia konkrétnych liekov: Milgamma ako príklad
Milgamma je liek často používaný pri liečbe polyneuropatií a príznakov nervovej bolesti. Pre účely úhrady je rozhodujúce, či je liek zaradený do zoznamu kategorizovaných liekov a do akej úhrady a doplatkového režimu je priradený. Lieky zaradené do kategorizovaného zoznamu sú buď plne, alebo čiastočne hradené z verejného zdravotného poistenia, pričom konkrétna výška úhrady a doplatku závisí od rozhodnutia ministerstva a od zaradenia lieku v zozname.
Ak liek, ako Milgamma, nie je zaradený v kategorizovaných zoznamoch, môže mať ministerstvom určenú úradnú cenu. Lieky, ktoré nie sú zaradené v kategorizovaných zoznamoch, majú Ministerstvom zdravotníctva SR úradne určenú cenu.
Doplatky a finančné príspevky zo VšZP
VšZP poskytuje finančné príspevky na lieky v rámci produktov typu Peňaženka zdravia MAXI a iných mechanizmov, pričom platí niekoľko pravidiel: Áno, dospelí, ktorí nie sú zákonnými zástupcami detí majú nárok na čerpanie finančného príspevku na lieky vo výške 20 €/ročne. Tento príspevok sa nevzťahuje na dietetické potraviny, ale iba na doplatky za kategorizované lieky na predpis.
Nie, doplatky za lieky, na ktoré máte nárok zo zákona, nie sú uhrádzané z Peňaženky zdravia MAXI. Ak zo zákona máte nárok na vrátenie doplatkov, poisťovne ich uhrádzajú automaticky vo výške doplatku za najlacnejšiu alternatívu lieku. Z finančných príspevkov na lieky v Peňaženke zdravia MAXI VšZP uhradí po splnení podmienok doplatky za jednotlivé lieky a dietetické potraviny do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR.
Doplatky za lieky a dietetické potraviny pre deti a zákonných zástupcov vrátime kumulatívne do výšky 450 €, za jednotlivé lieky a dietetické potraviny do výšky maximálneho doplatku určeného Ministerstvom zdravotníctva SR. Rovnako to platí v prípade liekov pre dospelých do výšky 20 €. Nebude to len doplatok za najlacnejší náhradný liek. Finančný príspevok na lieky a dietetické potraviny sa vzťahuje len na zákonných zástupcov dieťaťa, ktoré je poistené vo VšZP. Zákonný zástupca má možnosť prepoistiť dieťa do VšZP a po zmene zdravotnej poisťovne podať žiadosť o finančné príspevky.
Prečítajte si tiež: Kedy použiť Milgamma alebo Milgamma N?
Špecifiká úhrad pri špeciálnom zdravotníckom materiáli (ŠZM)
Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. (VšZP) uhrádza poskytovateľom ústavnej zdravotnej starostlivosti za ukončenú hospitalizáciu (hospitalizačný prípad) sumu, ktorej súčasťou je aj suma za použité ŠZM. Výška, za ktorú poskytovateľ ústavnej zdravotnej starostlivosti ŠZM obstaral, neovplyvňuje výšku úhrady za hospitalizačný prípad. VšZP uhrádza poskytovateľom zdravotnej starostlivosti za použitý ŠZM oprávnené obstarávacie náklady, maximálne však do výšky stanovenej pripočítateľnej položky v tomto zozname a to v prípade, že ŠZM bol použitý v rámci jednodňovej zdravotnej starostlivosti alebo v rámci SVLZ pracoviska v čase, kedy poistenec nie je hospitalizovaný. VšZP uhrádza nekategorizovaný ŠZM do maximálnej výšky pripočítateľnej položky uvedenej v zozname.
Dispenzarizácia, evidencia pacientov a súvislosti s predpismi
Poistencov zaraďujeme na dispenzarizáciu na základe návrhu nášho zmluvného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Zároveň vedieme zoznam takýchto poistencov. Ak si zdravotný stav pacienta vyžaduje dispenzarizáciu, ošetrujúci lekár ho zaradí na dispenzarizáciu podľa osobitného predpisu (§ 8 ods. 11 zákona 576/2004 Z. z.). Údaj o zaradení pacienta na dispenzarizáciu aj o jeho vyradení z nej je ošetrujúci lekár povinný zaznamenať v príslušnom elektronickom zdravotnom zázname v elektronickej zdravotnej knižke.
Podľa článku 2, bod 5 aktuálneho znenia metodického usmernenia ÚDZS číslo 5/2015 o spracovaní a vykazovaní zdravotných výkonov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti elektronickou formou poskytovateľ zdravotnej starostlivosti spracováva a vykazuje zoznam poistencov navrhnutých na zaradenie do dispenzárnej starostlivosti elektronickou formou podľa dátového rozhrania - dávku 799a uvedenú vo F-373. Táto povinnosť poskytovateľa je uvedená aj v bode 5.6. Všeobecných zmluvných podmienok. Nerozhoduje už o ich zaradení alebo nezaradení a neoznamuje túto skutočnosť ošetrujúcemu lekárovi a pacientovi formou potvrdenia. Prosíme poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí zaraďujú svojich pacientov na dispenzarizáciu, aby nám túto skutočnosť oznamovali výlučne prostredníctvom dávky 799a a nezasielali nám v súčasnosti už neplatné tlačivo Návrh na zaradenie poistenca do dispenzárnej starostlivosti.
Praktické pokyny pre lekárov, lekárnikov a pacientov
- Ak má lekárnik pochybnosť o registrácii lieku alebo zdravotníckej pomôcky, vyhľadá si informácie na stránke ŠÚKL.
- Individuálne pripravované lieky nepatria medzi kategorizované lieky.
- Lekár pri predpisovaní liekov pre seba a blízke osoby používa kód lekára pridelený Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou a po podpísaní dohody je lekár oprávnený v zdravotne indikovaných prípadoch predpisovať lieky sebe a blízkym osobám.
- Finančný objem úhrady VšZP za lieky predpisované lekárom pre seba a blízke osoby je dohodnutý maximálne vo výške 35 € na jeden mesiac. Nevyčerpaný finančný objem v jednom kalendárnom mesiaci je prenosný do ďalšieho kalendárneho mesiaca počas obdobia jedného kalendárneho polroka. Celková úhrada nesmie prekročiť 210 € za jeden kalendárny polrok.
Tabuľka: Zhrnutie kľúčových pravidiel úhrady
| Oblasť | Kľúčové pravidlo |
|---|---|
| Právny základ | Zákon 363/2011 Z. z. a vykonávacie predpisy |
| Zoznamy | Aktuálne zoznamy na MZ SR: kategorizované lieky, dietetické potraviny, ŠZM |
| Generická preskripcia | Zoznam podľa zákona 362/2011 Z. z., uverejňuje MZ SR |
| Finančné príspevky VšZP | Peňaženka zdravia MAXI, deti: kumulatívne do 450 €, dospelí 20 €/rok |
| ŠZM pri hospitalizácii | Úhrada do výšky pripočítateľnej položky, obstarávacia cena neovplyvňuje úhradu |
Praktický význam pre pacientov používajúcich Milgamma
Pacienti užívajúci Milgamma by mali skontrolovať jeho zaradenie v kategorizovaných zoznamoch, pretože to priamo ovplyvňuje výšku doplatku a možnosť čerpania finančných príspevkov z produktov VšZP. Ak je Milgamma zaradené medzi kategorizované lieky, pacient môže mať nárok na čiastočnú úhradu a zároveň započítanie tejto položky do limitov Peňaženky zdravia MAXI podľa platných pravidiel.
V prípade nejasností je vhodné obrátiť sa na lekárnika, ošetrujúceho lekára alebo vyhľadať informácie na stránkach MZ SR a ŠÚKL. Tieto inštitúcie poskytujú oficiálne zoznamy, informácie o registrácii a ďalšie podrobnosti potrebné pre správne pochopenie úhradového režimu liekov.
Prečítajte si tiež: Zloženie B komplexu a Milgammy detailne
tags: #vszp #kategorizacia #liekovek #milgamma