Správna a výživná strava v priebehu liečby je dôležitou podmienkou jej úspešného zvládnutia. Niekedy je však jej účinok vo vzťahu nádorovým ochoreniam laickou verejnosťou preceňovaný. V snahe zorientovať sa v informačnom bludisku v oblasti výživy onkologických pacientov, prinášame prehľad poznatkov o doplňovaní vitamínov so zameraním na vysoké dávky vitamínu C a jeho intravenóznu aplikáciu.
Čo je vitamín C a prečo je dôležitý
Vitamín C (chemicky kyselina L-askorbová) je vo vode rozpustná zlúčenina, ktorá je citlivá na teplo a oxidáciu. Táto funkcia je nesmierne dôležitá, pretože sme denno-denne pod vplyvom voľných radikálov. Vitamín C plní úlohu v mnohých biochemických reakciách, ktoré prebiehajú v organizme. Zúčastňuje sa metabolizmu železa, medi, žlčových kyselín, kyseliny listovej a niektorých aminokyselín.
Vitamín C pôsobí pozitívne na imunitný systém, má antibakteriálne a antivirotické účinky. Vitamín C je potrebný na syntézu kolagénu, L-karnitínu a niektorých neurotransmiterov. Kolagén je základným komponentom spojivového tkaniva, preto napomáha lepšiemu hojeniu rán. Vitamín C prijímame bežne prostredníctvom stravy. Najlepšími zdrojmi vitamínu C sú ovocie a zelenina (citrusové plody, rajčiny, zemiaky, paprika, kiwi, brokolica, jahody, melón cantaloupe).
Fyziologické a farmakologické hladiny vitamínu C
Pre dosiahnutie fyziologickej koncentrácie vitamínu C v krvnej plasmě (1,08-1,44 mg/dl) postačuje pre zdravého jedinca perorálne podaná denná dávka 100 až 200 mg. Táto dávka je optimálna z hľadiska vstrebávania vitamínu C zo střeva. Vstřebanie vyšších dávok než 200 mg po perorálnom podaní je už limitované stropovým efektom, a preto vyššie dávky je nutné podávať parenterálne.
Tieto farmakologické, gramové dávky podané intravenózne môžu produkovať plazmatické koncentrácie až do rádovo tisícov mikromolov/l, ktoré niektoré in vitro štúdie považujú za selektívne cytotoxické pre nádorové bunky. Perorálne podanie vitamínu C, dokonca aj vo veľmi vysokých dávkach, môže zvýšiť plazmatické koncentrácie iba do maxima približne 220 µmol/l, zatiaľ čo IV podanie môže dosiahnuť oveľa vyššie hodnoty (v štúdiách až do 26 000 µmol/l).
Prečítajte si tiež: Vitamín E a zdravie
Mechanizmus účinku vysokodávkového IV vitamínu C v onkológii
Ďalším skúmaním boli objavené rozdiely v účinku vitamínu C na normálne tkanivo resp. zdravé bunky a nádorové bunky. Zatiaľ čo na zdravé tkanivá má antioxidačný efekt, v nádorových bunkách pôsobí naopak prooxidačne. Selektívne v nádorových bunkách indukuje tvorbu voľných kyslíkových radikálov (napríklad peroxid vodíka) a tým ich poškodzuje.
Známym faktom je, že nádory získavajú cievne zásobenie pomalšie ako samotný nádor rastie. To je príčinou nutnosti zapojenia anaeróbnej glykolýzy do získavania energie nádorovo zmenenými bunkami. Pri anaeróbnej glykolýze sa tvorí laktát (kyselina mliečna) a ten spôsobuje lokálnu acidózu, ktorá je zodpovedná za rozdielny efekt pôsobenia vitamínu C v oblasti nádoru.
Klinické dôkazy: čo vieme z výskumu
Spôsob aplikácie diskutovanej látky je teda veľmi dôležitý z hladiska farmakokinetiky. Pauling a Cameron pozorovali stav a prežívanie ťažko chorých onkologických pacientov, ktorým bola intravenózne podávaná dávka 10 g vitamínu C denne ako doplnková liečba k podávanej chemoterapii alebo rádioterapii. Podarilo sa im získať štatisticky signifikantné výsledky dokazujúce celkové zlepšenie stavu skúmaných pacientov alebo predĺženie ich života. Nasledujúce dvojito zaslepené štúdie na Mayo Clinic ale už v rovnakom zmysle úspešne neboli a výskum sa dostal do slepej uličky.
Systematické prehľady analyzujúce údaje za viac ako 50 rokov poukázali na nedostatok presvedčivých dôkazov o jasnom protinádorovom účinku megaaskorbickej liečby. Niektoré malé štúdie popísali možné zlepšenie kvality života a čiastočné potlačenie prejavov onkologického ochorenia, ale iba jedna randomizovaná štúdia poukázala na pozitívny trend celkového prežívania u pacientok s ovariálnym karcinómom.
Nové výskumy naznačujú, že spôsob podávania vitamínu C (intravenózne vs. perorálne) by mohol vysvetliť protichodné zistenia. Výskum na myšiach naznačuje, že farmakologické dávky IV vitamínu C môžu byť sľubné pri liečbe inak ťažko liečiteľných nádorov. Na základe týchto zistení a niekoľkých prípadových správ o pacientoch s pokročilými rakovinami, ktorí mali pozoruhodne dlhú dobu prežitia po podaní vysokej dávky IV vitamínu C, niektorí výskumníci podporujú prehodnotenie použitia vysokých dávok IV vitamínu C ako lieku na liečbu rakoviny.
Prečítajte si tiež: Všetko o vitamíne B12 a jeho účinkoch
Výsledky a bezpečnosť v klinických štúdiách
S použitím gramových dávok proběhla klinická štúdia prokazujúca, že parenterálně podaný vitamin C u onkologicky nemocných lidí zlepšuje tělesné, duševní a kognitivní funkce. Tieto výsledky prokazujú signifikantní zlepšenie kvality života potvrdzuje aj štúdia realizovaná na univerzite v Kolíne n. Rýnom, kde pacientkám s karcinómom prsníka podávali 1× týždenne po dobu 1 mesiaca infúzie obsahujúce 7,5 g vitamínu C.
Vo farmakokinetických štúdiách boli testované dávky až do 1,5 g/kg/deň a zistilo sa, že táto dávka je dobre tolerovaná u pacientov s normálnou funkciou obličiek. Pri dávke 1,5 g/kg plazmatická koncentrácia 10 mmol/l pretrváva približne 4,5 hodiny a koncentrácia 5 mmol/l približne 7 hodín. V ďalších intervenciách sa aplikovali dávky až do 50 g v infúzii u vybraných pacientov s dôsledným monitorovaním laboratórnych parametrov.
V štúdiách neboli pri starostlivom výbere pacientov s normálnou funkciou obličiek a pri monitoringu zaznamenané závažné toxické udalosti limitujúce dávku. Najčastejšie hlásené vedľajšie príznaky podávania vysokodávkového IV vitamínu C boli mierne: bolesti hlavy, nauzea, mierna hnačka. Pred podaním je vždy potrebné vyšetriť renálnu funkciu a vylúčiť predispozície k urolitiáze.
Indikácie, protokoly a reálne skúsenosti
V praxi sa infúzna liečba vitamínom C používa medzi cyklami chemoterapie alebo aj počas rádioterapie. Obyčajne sa začína testovacími dávkami 15 g infúzne 3× týždenne. Pri dobrej tolerancii a podľa finančných možností pacientov sa podávajú aj dávky 30 g infúzne 2× týždenne, prípadne sa dávka zvyšuje postupne až do 75 g v niektorých protokoloch. Tento protokol začína podávaním 15 gramov ako testovacej dávky, potom sa dávka zvyšuje o 15 g každý týždeň až do 75 g, pričom sa následne pokračuje dlhodobo podľa klinického stavu pacienta.
Existujú klinické správy z praxe slovenských onkológov: infúznu terapiu vitamínom C podávajú u pacientky s karcinómom prsníka počas IV. línie onkologickej liečby, kde dosiahli významné zlepšenie celkového stavu pacientky s výbornou toleranciou onkologickej liečby. Iný pacient s metastatickým kolorektálnym karcinómom dostáva liečbu v pauze medzi cyklami a má stabilizované metastázy pri normálnych nádorových markeroch. Tieto kazuistiky dokumentujú zlepšenie kvality života, pokles zápalových parametrov (CRP) a v niektorých prípadoch zmenšenie nádorového ložiska.
Prečítajte si tiež: Olejové kapsuly s vitamínom E
Kontraindikácie, interakcie a upozornenia
Je dôležité, aby pacienti neprekračovali odporúčané denné dávky vitamínov v predstave „čím viac, tým lepšie“. Neodporúča sa užívanie vysokých dávok vitamínu C a D bez dohľadu odborníka. Keďže doplnky stravy nepodliehajú rovnakému schvaľovaciemu procesu ako lieky, môžu obsahovať nepresné množstvá aktívnych látok alebo neznáme prísady.
Užívanie niektorých výživových doplnkov môže viesť k interakciám s chemoterapiou. Niektoré štúdie pritom vyvolali obavy, že antioxidanty by mohli zasahovať do mechanizmov niektorých cytostatík alebo rádioterapie; iné štúdie však potvrdili zlepšenie tolerancie protinádorovej liečby a zníženie rizika odkladania cyklov terapie pri suplementácii niektorých mikronutrientov ako vitamín D alebo selén.
Pri intravenóznom podávaní vysokých dávok vitamínu C je nevyhnutné vylúčiť kontraindikácie: zlyhanie obličiek, predispozície k tvorbe oxalátových kameňov, nestabilné metabolické stavy a pod. Pred nasadením tejto liečby je nutný elektívny laboratorný screening vrátane kreatinínu a pravidelné monitorovanie počas liečby.
Čo odporúčajú odborné spoločnosti a praktickí klinici
Dle doporučení ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) je potřeba vitamínu C u onkologického pacienta zvýšena. Guidelines Americké společnosti pro parenterální výživu (ASPEN) a National Cancer Institute rozlišujú medzi fyziologickými a patofyziologickými potrebami; potreba vitamínu C počas zánětlivých onemocnění výrazne stoupá. Pre kriticky chorých pacientov bola v štúdiách podávaná parenterálna dávka až 3 g/deň, čo za 7 dní predstavuje 21 g.
Momentálne je organizovaných niekoľko veľkých klinických štúdií s parenterálnym podaním vitamínu C, najmä v USA pod National Cancer Institute, vrátane štúdií u glioblastómu a pokročilého pankreatického karcinómu. Tieto štúdie využívajú dávky približne 1,5 g/kg telesnej hmotnosti a skúmajú kombináciu s chemoterapiou tam, kde chemoterapia zlyháva alebo v kombinácii s ňou.
Praktické odporúčania pre pacientov a lekárov
- Vitamíny by sme mali čerpať predovšetkým z pestrej a plnohodnotnej stravy.
- U onkologických pacientov sú časté nutričné a metabolické poruchy; úspešnosť protinádorovej liečby závisí do veľkej miery aj od nutričného stavu pacienta.
- Suplementácia multivitamínov vo fyziologických dávkach je považovaná za prospešnú a bezpečnú u pacientov s dôkazným alebo pravdepodobným deficitom.
- Nedoporučuje sa paušálna suplementácia vysokými dávkami; ošetrujúci onkológ by mal byť informovaný o užívaní akýchkoľvek doplnkov.
- Ak zvažujete vysokodávkovú IV terapiu vitamínom C, vyhľadajte centrum alebo lekára s relevantnými skúsenosťami a dôkladným monitorovaním pacienta.
Tabuľka: Ilustratívne dávkovanie IV vitamínu C v praxi (na základe publikovaných protokolov a kazuistík)
| Dávka (infúzia) | Frekvencia | Poznámka |
|---|---|---|
| 15 g | testovacia dávka, 3× týždenne | používa sa pre hodnotenie tolerancie |
| 30 g | 2× týždenne | pri dobrej tolerancii a finančných možnostiach |
| 7,5 g | 1× týždenne (v niektorých štúdiách) | štúdie zlepšenia kvality života |
| 1,5 g/kg | 3× týždenne (klinické štúdie) | farmakokineticky optimálna dávka pri monitoringu |
| až 50-75 g | v niektorých protokoloch | len pri dôkladnom monitoringu a selekcii pacientov |
Kto z pacientov môže mať úžitok a kto nie
Myslí sa, že liečba je vhodná pre väčšinu onkologických pacientov, ktorí majú výkonnostnú rezervu. Nie je vhodná pre kachektických pacientov v terminálnom štádiu bez dostatočnej výkonnosti. Pred aplikáciou je nutné vyšetriť funkciu obličiek a vylúčiť predispozície k komplikáciám.
Infúznu liečbu vitamínom C môžu pacienti dobre tolerovať a prinášať zlepšenie kvality života, zmiernenie vedľajších účinkov onkologickej liečby, zlepšenie nálady a zníženie bolesti v niektorých prípadoch. U niektorých pacientov boli zaznamenané zlepšenia onkomarkerov či regresia metastáz, avšak tieto výsledky sú zatiaľ prevažne kazuistické alebo zo štúdií s malým počtom pacientov.
PREKVAPUJÚCA pravda o intravenóznom podávaní vitamínu C a rakovine (Šokujúca štúdia)
Riziká alternatívnych a neoverených postupov
Mnohí pacienti skúšajú rôzne neoverené prípravky a extrakty (napríklad jadrá marhúľ obsahujúce amygdalín, tzv. „vitamín B17“), ktoré sú v skutočnosti buď toxické, alebo bez preukázaného protinádorového účinku. Užívanie takýchto produktov sa v onkológii neodporúča. Podobne sa treba vyvarovať nekontrolovanému užívaniu silných extraktov, napr. výťažkov kurkumy vo vysokých dávkach, ktoré môžu interagovať s liekmi.
Záverné poznámky (dôležité rady pre pacientov)
Mikronutrienty by mali pacienti čerpať v prvom rade z pestrej a plnohodnotnej stravy. V ideálnom prípade sa odporúča cielene dopĺňať vitamíny a minerály, ktoré sú u pacienta aktuálne v nedostatku, a to na základe vyšetrenia z krvných odberov. V prípade pravdepodobného nedostatku niektorých vitamínov sa odporúča suplementácia multivitamínových preparátov vo fyziologických dávkach. V každom prípade by mal byť ošetrujúci lekár informovaný o suplementácii mikronutrientov pacienta počas protinádorovej terapie, aby nedochádzalo k interakciám alebo znižovaniu účinnosti podávanej liečby.
Ak zvažujete liečbu vysokými dávkami vitamínu C, poraďte sa s onkológom a odborníkom na klinickú výživu, zabezpečte predbežné laboratórne vyšetrenia (najmä renálnu funkciu) a hľadajte centrá s publikovanými skúsenosťami a protokolmi pre monitorovanie bezpečnosti a účinnosti.